Title: Príloha č
Author: Ľubica Kontrová
Last saved by: Gonzúrová Dominika
Company: MZ SR

Nemocnica Žiar nad Hronom a Banská Štiavnica s.r.o.
 Bratská 17, 969 01 Banská Štiavnica
Dom ošetrovateľskej starostlivosti, Bratská 17, 969 01 Banská Štiavnica

Návrh na poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti

Zdravotnícke zariadenie: ..............................................................................................................
so sídlom v: ..................................................................................................................................
Meno, priezvisko, titul pacienta/pacientky: .................................................................................
Rodné číslo: ..........................................                Číselný kód zdravotnej poisťovne:

Bydlisko trvalé: ............................................................................................................................
Bydlisko prechodné: ....................................................................................................................
Epikríza a zdôvodnenie pre poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Lekárska diagnóza (slovom alebo číslom podľa MKCH): ..........................................................
Sesterská diagnóza (slovom alebo číslom podľa Zoznamu sesterských diagnóz): ......................
.......................................................................................................................................................
Funkčný stav pacienta:
H  -  pacient/pacientka s obmedzenou pohyblivosťou			(50%)       
I   -  imobilný pacient/pacientka						(75%) 
F  -  pacient/pacientka s psychiatrickou diagnózou,				(75%)      
        mentálne retardovaný pacient/pacientka   
Plán ošetrovateľskej starostlivosti: .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Výkony vyjadrené kódom a ich frekvencia realizácie: 
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Predpokladaná dĺžka ošetrovateľskej starostlivosti: 
do 1 mesiaca | do 3 mesiacov | do 6 mesiacov | nad 6 mesiacov

Meno, priezvisko lekára, ktorý ošetrovateľskú starostlivosť navrhoval: .............................

Dátum: ......................................

.......................................................		                     ...............................................................................
            podpis lekára			                        podpis odborného zástupcu poskytovateľa
        a odtlačok pečiatky			       ošetrovateľskej starostlivosti a odtlačok pečiatky